De galopperande sjukförsäkringskostnaderna
Sjukförsäkringskostnaderna uppvisar miljardökningar sedan 1997 och kostnaderna kommer att överskrida budgeten med 7 miljarder i år. Antalet sjukfall upp till 4 veckor har ökat kraftigt men ännu mer oroväckande är ökningen av de långa sjukfallen.
Orsakerna är många
Det finns många orsaker till utvecklingen. Den mest näraliggande förklaringen är att förmånerna inom försäkringen förbättrades 1997. Detta ledde direkt till fler sjukfall och högre kostnader. Kostnadsnivån höjdes varaktigt.
Köerna inom sjukvården, inte minst inom specialistvården ökar med längre sjukskrivningstider och ökade kostnader som följd.
Genomsnittsåldern bland de yrkesaktiva har ökat. De stora årskullar som föddes under 40-talet har nått åldrarna 50-60 år. De väger tungt bland de yrkesaktiva. En ökad genomsnittsålder ger högre sjuklighet, allt annat lika.
En grundläggande åtgärd bör dock bygga på lägre ersättningsnivåer och lägre skatter. Varför? Arbetsmotivationen höjs samtidigt som lägre skatt – både på sjukersättningen och på lönen när man är frisk – i huvudsak kompenserar de lägre ersättningsnivåerna vid sjukdom. Dagens snabba tillväxt och sug efter arbetskraft innebär att tidpunkten nu är den rätta.
Kostnadsutvecklingen inom sjukförsäkringen kan dock inte enbart hejdas med enkla åtgärder av ekonomisk natur. Det fordras en rad andra ingrepp. Några av dessa kommer att beröras nedan.
Den offentliga sektorn allt sjukare
Nya yrkesgrupper - lärare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden men också läkare och chefer på framförallt mellannivån i kommuner och landsting samt personalen inom försäkringskassorna m m - är alltmer sjuka och under allt längre perioder. Från Värmland rapporteras t ex att sjukskrivningarna bland de kommunanställda lärarna ökat med 58 % på ett år jämfört med en genomsnittligt ökning på 33 %. (RFV:s årsredovisning för 1999.)
Det nya sjukmönstret höjer kostnaderna, eftersom fler personer med högre inkomster fått höjd sjuklighet.
Vilka är orsakerna till ”den nya” sjukskrivningen?
Diagnosen ”psykiska” besvär har ökat markant. Det är inte svåra psykiska sjukdomar som schizofreni eller manodepression som blivit vanligare utan sjukdomstillstånd som ”utbrändhet och stress”. Diagnoserna används framförallt vid sjukskrivning av personer med högre utbildning. ”Utbrändhet” utgör 25- 45 % av sjukfallen bland enhetschefer, lärare, läkare och tandläkare.
Vad gör då staten, landstingen och kommunerna?
Vad gör då stat, landsting och kommuner för att klara ut det nya problem som i första hand är deras eget?
Staten tillsätter en enmansutredare. Han ska förslå åtgärder för att minska sjukfrånvaron och utgifterna. I regeringens direktiven anvisas vissa lösningar, t ex att avskaffa läkares nuvarande rätt att sjukskriva.
Landstingen tycks inte fråga sig vad som gått snett. Akuta rekryteringsproblem ska lösas genom rekrytering utomlands. Förslag finns om import av läkare från Spanien och Polen. Kommunerna tycks ha gett upp när det gäller skolornas problem.
Hur gjorde näringslivet?
Volvos Leif Johansson såg för ett år sedan hur sjukskrivningsproblemen växte. Att ta hand om de anställda genom en bra arbetsmiljö – att vårda ”humankapitalet” är en företagsledningsfråga inom näringslivet. En projektgrupp tillsattes med direktörer, forskare och läkare tillsammans med IVA. för att se hur utvecklingen med ökande sjukskrivning skulle brytas. Leif Johanssons grupp har varit framgångsrik. Företag uppmanades att inrikta sig på de långtidsfriska och på kollektivsidan har antalet som inte varit sjuka på två år ökat från 3 till 23 %. Åtgärder: Bättre ledarskap, arbetsrotation och kompetensutveckling.
IVA-gruppen konstaterar dessutom att högre krav måste ställas på den psykosociala arbetsmiljön. Balans måste finnas mellan uppgifter, krav, egna kontrollmöjligheter, befogenheter och ansvar. Arbetet ska vara meningsfullt och kompetensutveckling en självklarhet. Sambandet mellan belöning (status och lön) samt ansträngning och ansvar ska gälla alla. Respekt för individen och hans/hennes kompetens är viktigt.
Hur är det inom skolan?
Lärare precis som vårdpersonal är i huvudsak hänvisad till en enda typ av arbetsgivare, landsting och kommun. Bristande alternativ skapar frustration. Den ökar om arbetsförhållandena blir osäkra, om uppskattningen minskar och yrkets status nedvärderas.
Lärarna drabbades tidigt av inlåsningseffekter. Redan vid mitten av 60-talet förlorade lärarna striden både om lön och status. De naturvetenskapligt utbildade gymnasielärarna gick i växande utsträckning till näringslivet. Lektorskompetens blev allt sällsyntare i matematik, fysisk och kemi. Lägre kompetens fick räcka och gav smittoeffekter över hela gymnasieskolan.
Socialdemokratiska statsråd ansåg att den nya skolan skulle ha ”nya” lärare. Goda fackkunskaper skulle vika för modern pedagogik. Efter 30 år av pedagogiska experiment, orealistiska mål och omorganisationer är skolans kris cementerad. Olika granskningar av våra skolor visar att de inte klarar kraven vare sig mot elever eller anställda. Arbetsmiljön kännetecknas av dåliga lokaler, omoderna hjälpmedel, orealistiska pedagogiska krav och disciplinproblem samt ett svagt chefs- och arbetsgivaransvar.
... och inom vården?
5-10 år senare fick vi en likartad utveckling inom sjukvården. Professor Lars Werkö har i Läkartidningen beskrivit hur den sjukronorsreformen 1970 förvandlade läkaren från en fri yrkesutövare till en anställd tjänsteman. Från att ha varit patientens förtroendeman blev han/hon tjänsteman med krav på ändrad lojalitet. Status och lön eroderades. Förändringens alla nackdelar visade sig inte de första 10-15 åren beroende på att det ekonomiska trycket på landsting och stat fortfarande var svagt. När tillväxten sviktade och möjligheterna till skattehöjningar urholkades kom budgetåtstramningarna. Läkare och annan sjukvårdspersonal skulle ta ansvar för långa köer och utebliven eller otillräcklig vård. Målkonflikterna blev slitsamma då krav på effektivitet och budgetdisciplin skärptes. Okänsliga organisationsförändringar med orealistiska finansiella mål ökade frustrationen. Att sjukvårdsdirektörer och chefsläkare ofta har anställningstider på endast 6-12 månader bestyrker vår beskrivning. Kan kristecknen bli allvarligare?
De ansvariga fortsätter i samma spår: Administrativa och finansiella problem ska lösas med enkla åtgärder - genom att urholka läkarnas fria förskrivningsrätt av läkemedel och rätt att sjukskriva patienter. Åtgärder av detta slag fortsätter urholkningen av läkarrollen och bidrar att till att skapa en negativ psykosocial arbetsmiljö med högre sjuktal och fler förtidspensioner. I förlängningen skadas kontinuiteten i vården för patienterna och kunskapsöverföringen till de yngre läkarna och övrig vårdpersonal.
Räkningen finns i RFV:s årsredovisning
RFV:s röda mångmiljardsiffror illustrerar kostnaderna för en dålig psykosocial miljö- inom omsorgs- och skolsektorn. Vad kan då göras?
Plocka undan alla förslag som försämrar motivation inom vård, omsorg och skola. Hit hör nya hinder för fria alternativ inom dessa sektorer. Statsråden Engquist bör snarast dra tillbaka förslag som har till syfte att försvåra för fria akutsjukhus, specialistmottagningar och allmänläkarmottagningar. Wärnersson ska göra detsamma när det gäller friskolorna.
Inom äldreomsorgen bör en ovillkorlig rätt till vårdcheck införas, som ett alternativ till kommunal omsorg (eller kommunalt upphandlad omsorg). När den vårdsökande och hans/hennes familj får möjligheter att ordna - handla upp - vård växer olika fria alternativ inom omsorgen fram. Det skulle skapa en nyttig konkurrens inte endast mellan kommuner och näringsliv utan också mellan små och stora företag. En konsumentvänlig marknad behöver både fria producenter och fria konsumenter.
I förlängningen behöver vi nya lösningar att betala och fördela de stora resurser som används på skola, vård och omsorg. Lösningarna står sannolikt att finna i kombinationer av försäkringslösningar, vårdcheckar, möjligheter till ”att avstå” (opt out) från de offentligt reglerade lösningarna.
Om inget görs?
Arbetsmiljöproblem finns också inom näringslivet men ”humankapitalet” står redan nu i fokus för företagsledningarnas intresse. Om den offentliga sektorn fortsätter att släpa efter kommer näringslivet med rätta att vägra att betala de merkostnader för höga sjuktal och förtidspensioner som den politiskt styrda sektorn genererar. När statsrådet Thalén anser att ”arbetsmarknaden” måste bättra arbetsmiljön eller betala ”målar hon med för bred pensel” I dag är det regeringens primära uppgift att se till att politiskt styrda verksamheter i vårt land ger en acceptabel arbetsmiljö! Det är där problemen är akuta. De direkta och indirekta kostnaderna för en dålig psykosocial miljö inom skola, vård och omsorg kan inte tolereras. Priset är för högt mänskligt och ekonomiskt.